ＰＡＤＩ−Ｒ.Ｓ.Ｔ.Ｃ 病歴／診断書フォーム - シーラバーズ・サイパン

この質問表は、リクリエーショナル・スクーバ・ダイビングに参加される前に、医師の診断を受けるべきかを判断するためのものです。
お客様が以下の各質問にイエスと答えたからと言って、ダイビングをする資格がない事を意味するわけではありませんが、あなたのダイビング時の安全性を阻害させる条件を判断させ、スクーバ・ダイビングに参加する前に医師からのアドバイスを必要とすることを意味します。

以下の項目に該当する場合は、選択ボックスにチェックを付けて「内容の確認」ボタンを押して下さい。
弊社の担当インストラクターよりご連絡を差し上げます。

Ｑ１：現在妊娠をしている、もしくはその可能性がある。
Ｑ２：現在処方せんによる投薬を受けている。

４５歳以上の方で、以下の項目があてはまる。
Ｑ３−１：パイプ、葉巻き、タバコを喫煙している。
Ｑ３−２：コレステロール値レベルが高い。
Ｑ３−３：家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
Ｑ３−４：現在診療を受けている。
Ｑ３−５：高血圧である。
Ｑ３−６：食事療法で調整しているが糖尿病である。

以前に以下の病気にかかったことがある、または現在かかってますか？
Ｑ４　：ぜんそく、あるいは呼吸時のぜんそく（ぜいぜいする）、または運動時に喘鳴が起きる。
　　　　　　または起きた事があった。
Ｑ５　：花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作、あるいは頻繁な発作がある。
Ｑ６　：かぜ、副鼻腔炎、または気管支炎によくかかる。
Ｑ７　：なんらかの肺の病気（肺炎など）がある、またはなった事がある。
Ｑ８　：気胸がある、またはなったことがある。
Ｑ９　：その他の肺の病気がある、またはなったことがある。もしくは肺（胸部）の手術をうけたことがある。
Ｑ１０：行動上の問題、または精神的、心理的な問題がある、またなったことがある。
　　　　　　（不安発作、閉所恐怖症、広場恐怖症など。）
Ｑ１１：てんかん、発作、けいれんをおこす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
Ｑ１２：複雑型偏頭痛を繰り返し起こす、またはそれを抑えるための薬を服用している。
Ｑ１３：意識喪失や、気絶したことがある。（完全、または一時的に意識を失う）
Ｑ１４：乗り物酔いがよくある。または乗り物酔いが激しくある。（船酔いや車酔いなど）
Ｑ１５：赤痢または脱水症状で治療が必要である。
Ｑ１６：何らかのダイビング事故や減圧症である、またなったことがある。
Ｑ１７：中程度の運動ができない（例えば、1.6キロの距離を12分以内で歩くことができない。
Ｑ１８：過去５年間に、意識を失う頭部の損傷があった。
Ｑ１９：腰痛を繰り返し起こす。
Ｑ２０：腰部または背骨の手術をうけている。
Ｑ２１：糖尿病である、またはなったことがある。
Ｑ２２：腰、腕、脚の外科手術、外傷や骨折後の後遺症がある。
Ｑ２３：高血圧症、または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している、またはしていた。
Ｑ２４：心臓疾患にかかっている、またはわずらっていた。
Ｑ２５：心臓発作がおきる、またはおきたことがある。
Ｑ２６：狭心症、あるいは心臓外科手術、または動脈手術を受けている。
Ｑ２７：副鼻腔の手術を受けている。
Ｑ２８：耳の病気や手術を受けたり、聴覚障害、平衡感覚障害である。
Ｑ２９：耳の病気を繰り返し起こす、または起こしていた。
Ｑ３０：出血やその他の血液障害がある、またはあった。
Ｑ３１：ヘルニアにかかっている、またはわずらっていたことがある。
Ｑ３２：大腸や回腸の人工肛門の手術を受けている。
Ｑ３３：過去５年間に娯楽で麻薬を使用したり、治療のために麻薬を用いた、またはアルコール依存症に
　　　　　　なったことがある。
Ｑ３４：その他の病歴（完治、治療中）について


上記のＱ１〜３４に該当する場合。
下記の項目にご記入して「内容の確認」ボタンを押して下さい。
弊社の担当スタッフよりご連絡を差し上げます。

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